人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团,称为痔,又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。痔疮包括内痔、外痔、混合痔,是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。痔疮的常见症状:症状一、大便出血:无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点,也是内痔或混合痔早期常见症状。出血一般发生在便前或者便后,有单纯的便血,也会与大便混合而下。血色鲜红,其出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。症状二、脱出:肛门内部出现肿物脱出,这主要是中晚期内痔的症状。随着内痔痔核的不断增大,使粘膜及粘膜下层与肛层分离,排便时,内痔结节可下降到齿状线以下,游离于肛管之外,经肛门脱出。轻者只有在排便时才会脱出肛外,重者在咳嗽、压腹、用力下蹲时即可脱出。症状三、大便疼痛:大便时出血肛周疼痛现象。因为肛周的神经系统比较发达和敏锐,受到刺激后很容易发生疼痛。一般表现为轻微疼痛、刺痛、灼痛、胀痛等。症状四、直肠坠痛:肛门直肠坠痛主要是内痔的症状。如果内痔被感染、嵌顿、出现绞窄性坏死,这样会导致剧烈的坠痛。轻者有胀满下坠感,重者则会出现重坠痛苦。症状五、肛门瘙痒:肛门及肛周肌肤出现瘙痒症状。主要是由于肛门分泌物、脱出痔核及周围皮肤受到了刺激,皮肤终日潮湿,从而产生瘙痒感,导致肛门湿疹和瘙痒的发生。症状六、分泌物:肛门流出分泌物,直肠黏膜长期受痔的刺激,引起分泌物增多,晚期内痔,因肛门括约肌松弛,常有分泌物由肛门流出。轻者大便时流出,重者不排便时也自然流出。治疗痔疮选择PPH微创手术,PPH微创手术的优点如下:优点一、手术时间短:整个过程只需半小时左右。优点二、手术痛苦小:将脱出肛门的痔疮拉回原位,同时截断向痔疮提供血液的血管,不损伤肛周皮肤,故术后几乎无疼痛。优点三、手术创伤小、恢复快:吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口,出血少,免除术后换要烦恼,可很快恢复正常生活。优点四、手术安全:无需切除肛垫,最大程度保留肛门正常功能,避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。优点五、手术适合对象多:因损伤少,特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。通过我们多年的临床观察,可以得出以下经验总结,如适应症选择正确,PPH手术有普通手术无法比拟的优势,损伤小,恢复快、复发率低。(每周四附属医院专家门诊,咨询电话:2903125)
(济宁医学附属医院 山东 济宁 272029)【摘要】目的: 比较肛周脓肿根治术与切开引流术治疗小儿肛周脓肿的疗效与并发症。方法: 将84例符合婴幼儿肛周脓肿诊断标准患者,随机分为两组,手术方式分别采用肛周脓肿根治术、肛周脓肿切开引流术,术后抗生素、换药等治疗均一致。结果: 随访半年至3年,肛周脓肿根治术根治率为95.2%,复发、形成肛瘘几率为4.8%,切开引流术根治率为90.2%,形成肛瘘及复发率为9.8%。结论:肛周脓肿根治术疗效优于肛周脓肿切开引流术,同比有显著差异(P<0.1),但愈合时间、住院时间住院费用肛周脓肿根治术切开引流术有较大优势(对比结果详见表1)。< span="">关键词:小儿脓肿 肛周脓肿根治 切开引流 手术方式比较对象与方法Objective:To compare clinical results and complication of radical correction with incision and drainage in treating perianal abscess of children.Methods:84 infants who met the perianal abscess diagnostic criteria were randomly divided into two groups,one group infants were treated by radical correction, the other group infants were treated byincision and drainage, treatments after operation are same. Results:After six months to three years follow-up,radical surgery cure rate was 95.2%,Recurrence and becoming the anal fistula probability is 4.8 %;incision and drainage cure rate is 90.2%, Recurrence and becoming the anal fistula probability is 9.8%.Conclusions:Radical surgery has a better effect thanincision and drainage in healing in perianal abscess, P value less than 0.1 was considered statistically significant,but incision and drainagehas a big advantage in healing time,hospital stay and hospital costs.( Comparative results are shown in Table1)Key words: Perianal abscess in children Radical surgery Incision and drainage Comparison of surgical approach1.1 研究对象1.1.1 一般资料入组时符合标准的患者84例,随机分为两组,脓肿根治术共入组42例,其中男40例,女2例; 年龄1月-6.5岁,平均年龄0.39岁,切开引流组共入组42例,其中男41例,女1例,年龄(28天-7岁),平均0.32岁,两组在性别、年龄、病程、病情严重程度等方面均无显著性差异( P >0.05) 。1.1.2 入组标准(1) 诊断符合《2003版美国美国肛周脓肿、肛瘘诊疗指南》1.1.3 排除标准:有严重系统性疾病、身体衰弱不能耐受手术1.2 方法1.2.1 手术方式 所有病人按就诊顺序随机分为分为2组,肛周脓肿根治术组42人、切开引流术组42人,入组前均告知患儿父母两种手术优缺点,征得其同意。肛周脓肿根治术组手术采用基础麻醉,在脓肿波动或局部肿胀明显处做放射状切开, 充分排出脓液, 分离腔内间隔,清除腔内坏死组织,寻找内口并切开,术中多种方法寻找内口时,一般探针探查可较容易找到内口。如内口不明显,可在直肠粘膜最薄弱处穿出,术后保持肛门清洁,每日换药1次。切开引流组患者手术采用局麻、基础麻醉或无麻下手术,于脓肿最薄弱处放射状切开病灶,长约1-50px,适当修剪皮缘,脓腔处理与根治术相同,但不处理内口,切口放置凡士林纱布,术后每日换药一次,便后均清洗肛门,保持肛门清洁,两组手术方式的区别在于根治术组切开内口,引流术组不处理内口,其余治疗方式、术后处理均一致。1.2.2 疗效评定治愈:切口愈合良好,随访期内病灶无复发。未愈合或复发:术后切口不愈合楼管形成,或随访期间原手术部位病灶复发,或者其他部位再发肛周脓肿但有楼管与原手术部位相通。1.2.3 统计学方法采用 SPSS 18.0 软件进行统计分析,采用x2 检验。2 结果2.1 两组临床疗效比较结果表明,肛周脓肿根治术组治愈率大于切开引流术组(P<0.1< span="">) 。愈合时间切开引流术组小于肛周脓肿根治术组。两组有著性差异( P<< span="">0.1) 。见表1:2.2 肛门功能评估两组均未出现肛门功能障碍,未出现手术直接相关并发症。3 讨论肛周脓肿为肛管、直肠周围间隙感染性疾病,目前公认的病因是细菌感染,感染因素有:(1)小儿骶骨曲发育尚未成形,粪便易直接压迫肛管齿状线。(2)小儿皮肤娇嫩,受尿布等擦伤后易发生感染而继发肛瘘。(3)雄激素的作用,新生儿皮脂腺特别发达,一过性分泌过盛,易引起皮脂腺炎,感染后形成肛周脓肿与肛窦相通。小儿肛周脓肿治疗方式分为内科保守治疗、手术治疗,但对于婴幼儿肛周脓肿的手术时机及手术方式仍存在分歧,有人认为小儿肛周脓肿因其解剖、生理等自身特点,有自愈倾向,建议先保守治疗,5-10岁后再手术治疗(1),但近来有临床研究表明,早期行根治术治愈率达94.7%(2),,提倡早期手术。此次临床研究目的为对比肛周脓肿根治术、切开引流术两种手术方式及治疗婴幼儿肛周脓肿的疗效及优缺点。数据显示肛周脓肿根治组治愈率95.2%,引流组治愈率90.2%,肛周脓肿根治组疗效优于切开引流组,但切开引流组愈合时间较短,部分患儿可在局麻、无麻下进行,住院时间、切口愈合时间及花费均较肛周脓肿根治组低。以上数据显示在治愈率上肛周脓肿根治组优于切开引流组,但与成人相比,优势并不明显,有报导在无麻下行脓肿切开引流术治疗小儿肛周脓肿19例,均一次治愈(3),而成人肛周脓肿切开引流术国外有大样本报导,形成肛瘘几率约3%-44%(4-5),明显高于婴幼儿,究其原因在于成人肛周脓肿与小儿肛周脓肿在病因、病理上存在差异,小儿肛腺导管多局限于黏膜下层,因此小儿肛周感染多位于皮下、粘膜下层,内口大多在肛腺处,高位肛周脓肿少见,切开引流亦可达到较高治愈率,统计发现病程在7天之内的患儿切开引流术治愈率比病程在2周以上的患儿更高,可能与发病时间短,脓腔壁未纤维化,瘘管未形成有关,术后内口易于愈合,而引流组复发5例中,其中3例病程在2周以上,究其原因,病程在2周以上者瘘管已经形成,切开引流不能切除病症,内口不易愈合,术后再次感染形成复发几率增大,部分门诊患者其家属拒绝手术治疗,自行坐浴、抗生素治疗等,随访12例,有7例痊愈,半年后随访有痊愈7例中有2例形成肛瘘,未在进一步随访。根据以上统计可得出,小儿肛周脓肿亦早期手术治疗,手术方式选择上建议病程长,脓腔较大,考虑瘘管已经形成、内瘘等应采取肛周脓肿根治术,病程较短,年龄小于1岁的患儿,可行肛周脓肿切开引流术,治愈率高,未发现肛门功能恢复不全等并发症,较为安全。引文(1) 王昱 松教授治疗小儿肛瘘经验撷要 2009年第22 卷第10 期Gansu Journal of TCM, 2009 Vol.22 No.10(2) 贾贺宽, 贾 莉等 小儿肛周脓肿根治术38例疗效观察 第四军医大学学报( J Fourth Mil Med Un iv ) 2007, 28( 19)(3) 许山鹰 临床研究中国医疗前沿 2009年11月 第4卷 第21期(4) Cox SW seangore AG luchtefeld MA et al. outcome insicion and drainage fistillotomy for ischiorectal abescess.Am Surg 1997.63 (8) 686-689(5) Ramanugam ps Prasad ML abcarrian H, et al preanal absesses and fistilas.a stady of 1023 patients.dis colon rectum,1984 27(9):593-597
直肠脱垂中医称脱肛,是肛肠外科难治性疾病之一,其发病率国外为0.4%~2.1%,国内为0.4%~1.9%,多见于儿童、年老体弱或有腹泻、便秘的青壮年。一般病程较长,严重影响身心健康。目前,西医治疗直肠脱垂主要采用手术为主,如直肠悬吊固定术、直肠骶前韧带固定术等。虽然手术疗效肯定,但只能在条件好的大医院开展,且手术复杂,创伤大,并发症多,有一定风险。总结回顾我医院20年来,采用中西医结合方法治疗直肠脱垂300例,疗效满意,创伤小,并发症少,操作简单,适宜基层开展,可供同道参考。一、诊断(本病种参照1975年全国肛肠学术会议制定的统一标准)1.分度标准 Ⅰ度:排便或增加腹压时,直肠黏膜脱出肛外。 Ⅱ度:排便或增加腹压时,直肠全层脱出肛外。 Ⅲ度:排便或增加腹压时,肛管和直肠全层或部分乙状结肠脱出肛外。各种脱垂诊断时均要注明脱出长度。 2.直肠脱垂,肛门括约肌功能的判断 (1)肛门括约肌功能良好:能自控排便,括约肌收缩有力,肛门闭合良好。 (2)肛门括约肌功能不良:平时黏液溢出肛外,有时稀便控制不住,括约肌收缩无力,肛口闭合不严。 (3)无肛门括约功能:平时气体、稀便均不能控制,有时干便亦不能控制,括约肌萎缩,肛门无收缩力,肛门不能闭合。 3.直肠脱垂的疗效标准 (1)痊愈:Ⅰ度脱垂症状消失,直肠黏膜不再脱出肛外;Ⅱ、Ⅲ度脱垂,直肠全层不再脱出肛外。 (2)好转:症状基本消失,脱出显著减轻。 (3)无效:经治疗无明显变化。 4.直肠脱垂术后反应观察标准 (1)疼痛、发热及排尿障碍与痔术后标准相同。 (2)坠胀或持续数天。 5.直肠脱垂术后肛门括约肌功能判断标准 (1)肛门括约肌功能改善:术前无肛门括约功能者变为括约功能不良或良好,术前括约功能不良者变为良好。 (2)肛门括约功能变差:术后肛门括约功能较术前减退,为术前肛门括约功能良好者变为不良或无括约功能。 6.远期疗效标准 术后随访2~3年未见复发者为远期治愈。二、治疗方法麻醉选择:局麻,骶管麻醉,腰麻均可以。注射用药物:中药消痔灵注射液(国家批准药号),用前与0.5%利多卡因配成1:1液使用。特殊手术器械:8公分、14公分长喇叭状肛门镜各一套,5号齿科针头、腰穿针头各1个,10毫升注射器等。1、直肠内外注射治疗(也称双层注射术)将中药消痔灵注射液加等量0.5%利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层或直肠周围,局部产生纤维化,使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定,直肠外壁与周围组织产生纤维化,起到粘连固定作用,达至直肠脱垂治愈目的。(1) 直肠粘膜下注射适应证:Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂,肛门括约肌功能正常。多用于青少年,可以单纯进行直肠内注射。禁忌证:直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。操作要点:取侧卧位或截石位,局部碘伏消毒,铺无菌巾,局麻或骶麻后,选用特制的14公分长喇叭状肛门镜,腰麻穿刺针头接10毫升注射器,抽1:1消痔灵液10毫升,看清松弛的直肠粘膜,在直肠粘膜最上端,相当于直肠与乙状结肠交界处下方,环形选择3~5个平面,或纵行选择4~6行。每个平面选择3个点,各点距离相互交错,每点注药0.5~1.5ml,不要过深刺入肌层,或过浅注入粘膜内,以免无效或坏死。总量一般为20—40ml,(脱出时间长用量加大,多者一次可注射1:1消痔灵80ml)。注射完毕,食指进入肛内进行反复按摩,使药液均匀散开,注射局部不要产生硬结。肛内上祛腐生肌纱条、小排气管,肛外用塔形纱布压迫固定。术后给抗菌素药口服或静脉滴注3天预防感染。(2) 直肠外注射适应证:Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂,在直肠内注射后同时进行直肠外注射。禁忌证:肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。操作要点:在腰俞麻醉或局麻后,用细长腰穿针和10ml注射器,抽入1:1消痔灵液10毫升。a先行肛门直肠左右注射,在距离肛缘1.5cm,3、9点位进针,刺入皮肤、皮下,进入坐骨直肠窝,大约进入4~8cm,进入骨盆直肠间隙。此时,另手食指伸入直肠内,仔细触摸针尖部位,确定针尖在直肠壁外,为了保证针尖不刺入直肠壁内,以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准,然后缓慢边退针边推药,注入药物6~8ml,使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧,两侧共注射药量10~20ml。b肛门直肠后壁注射,沿直肠后壁进针,刺入4~8cm,到达直肠后间隙,此时,另手食指伸入直肠内,仔细触摸针尖部位,确定针尖在直肠壁外,再将针深入2—3cm,为了保证针尖不刺入直肠壁内,以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准,注药5~10ml。直肠前壁注射,要根据脱垂程度而定,一般中年妇女,脱垂多伴有阴道后壁膨出,此时一定进行直肠前壁注射,进针点,从会阴部(直肠阴道)间进针,刺入4-8公分,另一手食指进入阴道,触摸针尖在直肠阴道之间,可缓慢边退针边推药,注药量4-8毫升。直肠外注射总药量20-40毫升。注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管,肛外用塔形纱布压迫固定。术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。2、直肠粘膜紧缩术本法只能作为直肠内外注射治疗直肠脱垂辅助治疗,单独使用疗效不佳。可在直肠内外注射完成后进行直肠粘膜紧缩术。适应症:脱垂时间长,肛门括约肌功能不良,或伴有混合痔,注射后可见粘膜堆积明显直肠脱垂患者。操作要点:在直肠3、7、11点位,用组织钳提起松弛粘膜,在基地部夹上大弯血管钳,在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。结扎后用手指扩肛,直肠必须顺利通过两横指,可以避免术后发生排便困难。结扎点位多少根据粘膜松弛情况定,一般一次结扎不超过三处,过多容易引起直肠狭窄,出现排便困难。术后处理:适当运用抗生素,少渣饮食,每日换药。3、肛门紧缩术适应证:适用于肛门括约肌功能不良或无肛门括约功能直肠脱垂患者,可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后,直接进行肛门紧缩术。禁忌证:肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症,以及合并严重的内科疾病患者。操作要点:取截石位或侧卧位,反复消毒会阴部皮肤及肛管,在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织,不切断括约肌,用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织,在组织钳下方用大弯血管钳夹住,此时注意保持肛门口顺利通过2指,再用可吸收线贯穿缝合结扎。耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行u字缝合,最后用丝线缝合皮肤。如果在后部紧缩后,感到肛门紧缩不理想,还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。术后处理:静脉点滴抗生素预防感染,少渣饮食控制大便3天,每日伤口和换药一次。4 护理调摄(1) 术前一日肛门口周围15-20公分进行备皮,备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。(2) 术前晚与术晨用温皂水1000毫升灌肠一次。术晨测T、P。(3) 术后嘱病人卧床休息三天,并控制大便72小时。(4) 如术后肛门部胀痛或坠胀,遵医嘱给予患者止痛药物治疗。(5) 术后2-3天有时有低热,如不超过38℃,局部无感染者为吸收热,可不予特殊处理。(6) 嘱病人禁食生冷刺激性食物,术后24小时内可进半流食或少渣饮食。(7) 第一次排大便前,可用温皂水灌肠,以软化大便,并避免排便时过份用力。(8) 预防术后并发症,遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天,年老体弱者可使用一周。5 术后辅助治疗1.2.3术后辅助治疗 术后辨证分型口服中药(1)中气下陷治则:益气养血升提固脱例方:补中益气汤加减炙营芪15g 党参10g 白术10g 茯苓10g 枳壳10g柴胡8g 白芍10g 升麻10g(2)津枯肠燥 治则:补中益气、润肠通便 例方:麻仁丸加减 生地12g 肉苁蓉10g 火麻仁12g 郁李仁10g 炒枳壳6g 黄芪12g升麻6 柴胡6g 麦冬10g 玄参10g 生甘草5g(3)湿热下注治则:清热利湿葛根5g 生地10 炒丹皮5g 炒黄芩8g 炒白术10g 薏苡仁10g茯苓10g 生甘草6g
俗语讲十女十痔,女性痔疮发病率较高,怀孕、分娩往往导致痔疮加重,因此孕期痔保健尤为重要,对于有痔疮的女性,孕前即妊娠期应注意一下保健方法。1、首先要养成良好的饮食习惯(1)孕妇日常饮食中应多吃新鲜蔬菜水果,尤其应注意多吃些含粗纤维的食物,如芹菜、韭菜、苦瓜、萝卜、小白菜等等。 多吃一些含纤维素多的绿叶蔬菜和水果。如菠菜、韭菜、李子干、葡萄干、无花果、梨和豆类食品。(2)多吃些粗粮,如玉米、地瓜、小米、全麦面粉等等,这些食物除了含有丰富的营养物质外,还能刺激肠蠕动,防止粪便在肠道内堆积。(3)孕妇应该注意不吃或少吃辛辣刺激性的食物和调味品。最好喝些淡盐水或蜂蜜水,这些都有利于软化和滑润大便,防止便秘发生。2、要养成良好的排便习惯(1)孕妇尤其要注意养成定时排便的好习惯。排便时间要相对固定,一般可定在某一次进餐后为好。刚刚进餐,肠蠕动较活跃,有利于推动粪便的排出。(2)排便习惯一旦形成后,不要轻易改变,到排便的时间,即使无便意也要坚持如厕,诱发肠道排便反射。(3)每次蹲厕所时间不要太长,一般不要超过十分钟。如果一次排不出来,可起来休息一会儿再去。(4)不要蹲在厕里看书、看报,否则排便反射以很快建立,反而增加腹压和肛门周围血流的压力,形成或加重痔疮的发生。3、适当进行一些体力活动和肛门保健(1)孕妇应防止久坐不动,提倡适当的户外活动。如静步、做操及打太极拳等。适量的体力活动可增强体质,促进肠蠕动而增加食欲,防止便秘。(2)每日早晚可做两次缩肛运动,每次30-40下,这样有利于增强盆底肌肉的力量和肛门周围的血液循环,有利于排便和防止痔疮的发生。(3)每晚睡前排便后,清洗肛门,用热毛巾按压肛门,按顺时针和逆时针方向各按摩肛门15次,从而改善局部的血液循环。 虽然痔疮可以做手术治疗,但妊娠后期一般不宜手术。而且,由于产后腹内压力降低,静脉回流障碍解除,痔疮常在3~4个月内可自行变小萎缩,不再需要手术治疗,孕妇患痔疮后应主要靠饮食调节和每天熏洗坐浴来治疗,一般不采用手术。即使病情非常严重,也要等到产褥期后,才进行手术治疗。 孕妇痔疮一般都是保守治疗方法,不能进行痔疮手术进行治疗,但如果出现嵌顿、大出血、感染等严重并发症保守治疗无效需急症手术治疗。对于怀孕前即有痔疮频繁发作,症状较重者,应在怀孕前行手术切除。